AMIANTE (pathologie)


AMIANTE (pathologie)
AMIANTE (pathologie)

L’amiante, matériau naturel, matériau miracle, «magic mineral»: que n’a-t-on pas dit pour louanger un matériau pourtant reconnu dès le début du XXe siècle comme dangereux. Le premier essor de l’industrie transformatrice d’amiante date d’il y a un siècle, le second de la reprise économique qui a suivi la Seconde Guerre mondiale. Depuis 1945, environ 75 kilogrammes d’amiante par habitant ont été importés en France. Aujourd’hui, on mesure de mieux en mieux les conséquences sur la santé qu’a entraînées cette industrie. Deux types de pathologies distinctes sont dus aux expositions à l’amiante: des fibroses et des cancers. Les experts estiment que ces maladies sont responsables de plus de 2 000 décès chaque année.

Fibroses

Les fibroses sont – par excellence – des maladies dose-dépendantes. En d’autres termes, leur gravité est d’autant plus accusée et leur délai d’apparition d’autant plus court que la dose de poussière toxique inhalée, à l’origine de la pathologie, est plus importante. Se traduisant par un envahissement de l’organe cible par des fibres de collagène (d’où leur nom de fibroses), ces pathologies sont irréversibles mais pas obligatoirement continûment évolutives.

L’exposition à l’amiante peut entraîner une fibrose du parenchyme pulmonaire ou asbestose, et des séreuses (plèvre, péritoine, péricarde).

Les fibroses pleurales sont aisément visibles par radiographie et plus aisément encore par scanographie, du fait de la présence soit de plaques circonscrites (fibrohyalines plus ou moins calcifiées), soit d’épaississements diffus unilatéraux ou bilatéraux sur la plèvre viscérale. Le plus fréquemment, ces atteintes pleurales apparaissent plus de vingt ans après la première exposition. Leur retentissement sur la fonction respiratoire, maintenant considéré comme significatif, est plus prononcé pour les épaississements diffus que pour les plaques.

Ces atteintes apparaissent même chez des sujets n’ayant subi que des expositions cumulées considérées comme faibles. En France, plus de 400 nouveaux cas sont reconnus chaque annéecomme maladies professionnelles dans le cadre du régime général de la Sécurité sociale, le nombre réel de nouveaux cas étant sans doute très supérieur à 1 000.

Notons par ailleurs qu’à ces atteintes pleurales il faut ajouter des pleurésies, parfois bénignes, parfois annonciatrices d’une atteinte cancéreuse.

L’asbestose est une fibrose diffuse du parenchyme pulmonaire, donc difficile à mettre en évidence radiologiquement dans ses premières étapes, d’où souvent la nécessité de recourir à une scanographie. En France, la première description de cas d’asbestose remonte à un siècle (Auribault, 1906), avec 50 décès dans les cinq premières années de fonctionnement d’une usine d’amiante textile à Condé-sur-Noireau en Normandie. Les très fortes expositions d’alors ayant fortement régressé, on observe aujourd’hui l’apparition d’asbestoses après des temps de latence de 10 à plus de 30 ans. Certaines sont très peu évolutives. À l’opposé, d’autres entraînent des décès. Les statistiques de mortalité de l’I.N.S.E.R.M. (code 501) pour la France notent de 1976 à 1992 une montée progressive des décès par asbestose de 5 à 38 cas annuels. Témoigne également de cette croissance des cas d’asbestose, le nombre des cas reconnus comme maladies professionnelles par le régime général de la Sécurité sociale (de 50 à 250 cas pendant la même période); chiffres réputés sous-estimer très fortement la réalité.

La fibrose entraîne une perte d’élasticité des poumons, un ralentissement des échanges gazeux et un trouble restrictif conduisant à l’insuffisance respiratoire. Dans les cas les plus graves, des complications cardiaques apparaissent également.

Cancers

L’exposition à l’amiante entraîne, par ordre de fréquence décroissante, des cancers broncho-pulmonaires, des mésothéliomes et d’autres tumeurs primitives de la plèvre et, avec une moins grande certitude, des cancers gastro-intestinaux, en particulier des cancers de l’estomac.

Les premières publications sur la relation amiante-cancer broncho-pulmonaire datent des années 1930 puis des années 1940. En 1954, dans un rapport présenté devant la Société de médecine et d’hygiène du travail, R. Truhaut recense les principaux agents cancérogènes présents en milieu de travail. L’amiante y figure en bonne place avec dix-sept références. Un an plus tard, R. Doll publie en Grande-Bretagne les résultats de la première enquête épidémiologique de mortalité menée sur le personnel d’une usine de textile-amiante. Les résultats sont sans ambiguïté quant au caractère cancérogène du matériau.

Concernant les tumeurs primaires de la plèvre et du péritoine (mésothéliomes), plusieurs publications notèrent dans les années 1950 une relation possible avec l’amiante. Ce sont pourtant les deux publications de J. C. Wagner en 1960 et en 1963 qui emportèrent la conviction. Tumeurs alors quasi inconnues, l’incidence de ces cancers était remarquable parmi les mineurs d’amiante d’Afrique du Sud. Dès cette époque, deux faits attiraient l’attention: plus de la moitié des personnes présentant un mésothéliome n’avaient eu que des expositions de voisinage; il n’y avait pas de corrélation entre la sévérité de l’asbestose et la présence de la tumeur.

Dès le début des années 1960, il apparaissait enfin que le mésothéliome diffus, tumeur difficile à diagnostiquer, était essentiellement lié à une exposition antérieure à l’amiante. Il était aussi clair, dès cette époque, que cette tumeur pouvait apparaître après des expositions sporadiques, faibles à moyennes; ces observations n’ont fait que se confirmer au fil des décennies suivantes.

Les temps de latence les plus courants pour les cancers broncho-pulmonaires dus à l’amiante sont de 20 à 30 ans, alors que pour les mésothéliomes l’intervalle est plutôt de 25 à 50 ans, avec un pic de plus grande incidence à 35 ans.

Pour le mésothéliome, il n’y a pas de synergie démontrée entre amiante et un autre cancérogène, bien que la question se pose pour les rayonnements ionisants, les rayons X en particulier. Le cancer du poumon étant multicausal, il y a obligatoirement synergie entre amiante et d’autres cancérogènes. Les premières études de synergie amiante-fumée de cigarette avaient conclu à une synergie multiplicative. D’autres études, plus récentes, sont moins catégoriques et concluent plutôt à un effet semi-multiplicatif.

L’«effet fibre» est évoqué en relation avec le fait que la quasi-totalité des fibres inorganiques fines, longues et durables, injectées chez l’animal dans les cavités intrapleurale ou intrapéritonéale, induisent l’apparition de tumeurs qui sont principalement des mésothéliomes. L’effet fibre est principalement une conséquence de la rétention des particules minérales dans les séreuses. En raison de leur forme, ces particules ne peuvent être normalement évacuées par la voie lymphatique.

Au niveau pulmonaire, il est probable que l’effet cancérogène n’est que secondairement lié à la forme de la particule. D’autres poussières inorganiques non fibreuses (minerai de fer lorrain, chromates, etc.) peuvent, au moins aussi aisément que l’amiante, générer des cancers bronchiques.

Parmi les différentes variétés minéralogiques d’amiante, le chrysotile (plus de 95 p. 100 du marché) et la crocidolite, ou amiante bleu (moins de 1 p. 100 du marché), n’ont pas la même capacité à générer des mésothéliomes pleuraux: le second minéral est le plus toxique; mais le chrysotile étant la variété de très loin la plus répandue, il est probable que c’est lui qui porte la plus lourde responsabilité dans les mésothéliomes qui apparaissent aujourd’hui. Au niveau pulmonaire, toutes les variétés d’amiante apparaissent, tant chez l’homme que chez l’animal, comme également cancérogènes.

Le débat concernant les relations dose-effet est loin d’être clos. Deux modèles différents, sans seuil, ont été proposés, l’un pour le mésothéliome, l’autre pour le cancer bronchique, mais ce ne sont que des approximations grossières ne prenant pas en compte le rôle des pics d’exposition.

Le seul indicateur dont nous disposons actuellement en France sur l’ampleur des pathologies dues à l’amiante est la mortalité par tumeur maligne primitive de la plèvre (code 163, statistiques de mortalité de l’I.N.S.E.R.M.). L’incidence des maladies est très voisine de celle des décès puisque la très grande majorité des victimes décède dans les deux années qui suivent le diagnostic. Plus de 80 p. 100 de ces tumeurs sont des mésothéliomes, donc issues de cellules mésothéliales (cellules de recouvrement des plèvres), mais la totalité de ces tumeurs primaires est liée à l’exposition à l’amiante. Une exposition professionnelle ou environnementale est en effet retrouvée dans 72 à 95 p. 100 des cas, selon la qualité des enquêtes et les moyens mis en œuvre (H. Pézerat, 1995). On observe environ 900 cas de tumeur maligne primaire de la plèvre pour chacune des années 1992 et 1993. En outre, on a depuis 1979 une augmentation des cas de 25 p. 100 tous les trois ans.

Pour la Grande-Bretagne, J. Peto, au terme d’une analyse fondée sur l’incidence de la maladie en fonction de l’âge, prévoit un triplement des cas d’ici à l’an 2020. Les données françaises en la matière sont identiques aux britanniques.

À ces données sur les tumeurs primitives de la plèvre, il faut ajouter celles sur les mésothéliomes péritonéaux. Si, sur la base des enquêtes épidémiologiques internationales, on accepte un rapport de un à cinq entre mésothéliomes péritonéaux et mésothéliomes pleuraux, on obtient pour 1993, en France, plus de 1 000 cas de décès par tumeur primitive de la plèvre et du péritoine.

Quant aux cancers du poumon dus à l’amiante, dont le nombre est plus difficile à évaluer, on peut retenir le chiffre avancé par l’expertise collective menée par l’I.N.S.E.R.M. en juin 1996, soit 1 200 cas pour l’année 1996. Ce qui conduit donc à un total de plus de 2 000 décès par an dans la période 1994-1996.

Un certain nombre d’études récentes sur la mortalité par mésothéliome révèlent que les travailleurs de l’industrie de l’amiante proprement dite ne représentent qu’un très faible pourcentage des victimes, mais que les diverses professions du bâtiment (électriciens, plombiers, plâtriers, etc.) représentent environ 25 p. 100 des personnes atteintes. En deuxième position viennent les travailleurs des chantiers navals; cependant, on observe qu’il n’y a presque aucune profession exclue de cette liste de victimes: les 3 000 utilisations de l’amiante ont touché tous les secteurs.

Encyclopédie Universelle. 2012.

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